ATENCIÓN A LA CRONICIDAD. FUERA DEL FOCO EN LA ACTUALIDAD
Por Laura Gómez Quijada, psicóloga sanitaria colegiada núm. 22965 con orientación psicoanalítica. Jefa de los Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC) de Premiá de Mar desde 2002 y del SRC de Mataró desde 2025. 30 años de experiencia en la atención a personas que sufren Trastornos Mentales Severos (TMS).
UN POCO DE HISTORIA
Hasta los años 60, los pacientes más graves estaban ingresados de por vida en los manicomios. A partir de esta época, comienza el desmantelamiento de estos recursos con la idea de volver a inserir en la comunidad a los pacientes más graves.
Antes del 2001 en Cataluña, los pacientes diagnosticados de psicosis grave, con Trastorno Mental Severo (TMS), eran atendidos en los Centros de Día (CD) en Salud Mental. La idea inicial era vincularles el máximo de horas posibles a la semana y no se pensaba en el alta, porque se entendía que el nivel de gravedad de aquellos pacientes les impedía funcionar sin apoyo profesional intensivo. Era la manera de mantener en la comunidad a pacientes que antiguamente estaban en el manicomio. En aquellos momentos, se atendía en estos servicios a pocos pacientes durante mucho tiempo. Eran personas que sufrían una gran invasión alucinatoria y delirante. Los Centros de Día (CD) eran recursos finalistas. Los que se iban de alta era para ser vinculados a recursos, generalmente, de mayor intensidad de soporte (residencias, alta dependencia…).
En 2001 se crea en Cataluña la red de Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC). Progresivamente, los Centros de Día (CD) van virando hacia una atención más comunitaria, con la aceptación de personas con diagnósticos de menor gravedad. Así los Centros de Día (CD) se transformaron en los Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC) y entran de lleno a formar parte de la Red Sanitaria de Salud Mental. Con esta creación se amplía la población atendida, no se pueden tener listas de espera y se inicia la investigación comunitaria para inserir a los pacientes a la Comunidad.
Actualmente, además, hay un cambio de paradigma en Salud Mental hacia el modelo de la recuperación. En éste se valora las capacidades de la persona, los derechos de ésta, se da voz a las personas atendidas a través del activismo en salud mental… Se piensa que las personas con diagnóstico se pueden recuperar y alejarse del tratamiento en recursos de Salud Mental, luchando por la dignificación de la atención.
Hacia el 2022 se inicia la desaparición de las Unitats de Mitja i Llarga Estada (MILLE), es decir, de los recursos para ingresos más largos.
Además, las demandas actuales de la Administración hacia los SRC están virando para conseguir atender poco tiempo a los pacientes. Se penaliza económicamente por no cumplir los objetivos del Cat Salut. En los últimos años hemos tenido dos que iban en contra de atender mucho tiempo a los pacientes. En el año 2024 tuvimos un Objetivo de Rotación, en el que se pedía que cada plaza del SRC fuese utilizada por más de una persona a lo largo del año, es decir, que se diesen muchas altas en el período. En el 2025, tenemos un Objetivo que pide que los pacientes con estancias mayores a 4 años no superen el 25%. En nuestros dos SRC rondan en el primer semestre de este año el 30%.
Parece que los pacientes psicóticos graves hayan desaparecido de la faz de la Tierra para el Cat Salut. No hay lugares donde puedan ser atendidos porque ya no hay manicomios ni Centros de Día ni MILLE. Estos perfiles no se ajustan a los SRC porque el Cat Salut penaliza por tenerles atendidos. No hay plazas de residencia donde poder derivarles.
REFLEXIONES
Mi experiencia, hasta día de hoy, es que este tipo de pacientes iban rotando entre servicios. Si habían dejado un servicio era para ir a otro de la Red de Salud Mental, permitiendo así la continuidad de su tratamiento. Iban dando vueltas por el circuito de Salud Mental. Siempre hemos tenido pacientes con largas estancias, de muchos años. Ahora dejarles de atender sin otro recurso es dejarles sin soporte profesional. En muchos casos, la mejora lograda se puede sostener por la presencia de los técnicos. Sino hay un empeoramiento. Este tipo de pacientes tan graves pueden sostenerse dentro de la Comunidad si tienen soporte profesional de recursos como los SRC y si tienen un tratamiento farmacológico, con algún ingreso cada cierto tiempo por desestabilización clínica.
Los SRC no tenemos lista de espera y no la hemos tenido nunca. Esto hace que todos los que necesiten ser atendidos y tengan el perfil, reciban atención del SRC. Pero nos piden que vaciemos los servicios para acercarnos al número de plazas concertadas, cuando siempre hemos tenido más del doble de personas atendidas que las plazas que tiene el SRC. Si esto funciona, si se pude atender a los pacientes… ¿por qué pedir que dejemos de hacerlo? Esto es el momento actual con los Objetivos que marca el Cat Salut.
Se debe tener en cuenta que los SRC se ocupan de las personas con Trastorno Mental Severo. Estos son los pacientes más graves que viven en la Comunidad, los más complejos.
El paradigma de la recuperación ha sido un cambio muy interesante, ya que implica que a los pacientes se les atiendan como sujetos de pleno derecho. No decidir por ellos, no intentar manipularles ni dominarles, cosa que desde el psicoanálisis se lleva haciendo desde los inicios de esta línea de trabajo. Pero pensar que un paciente tan grave se recupera del todo y puede volver sin más a la comunidad es no entender que la psicosis es una estructura y no un añadido a la personalidad de aquel individuo. Estas personas tienen unas carencias que, a veces, se pueden suplir con algún tipo de herramienta como la creación artística; pero difícilmente podrán tener una vida normal 100%. Es decir, es no entender que el delirio es el pensamiento de aquella persona, no algo erróneo a corregir con el tiempo y con el tratamiento. Sí que es verdad que el trabajo de los profesionales puede conseguir que, en algunos casos, haya una mejora que lleve a la inserción comunitaria y al manejo de los síntomas por parte del paciente. Pero aquella persona siempre necesitará el acompañamiento de alguien, generalmente de un profesional o de un equipo, para mantener la estabilidad. Es cierto que, a veces, éste queda sustituido por un familiar, un amigo, la pareja…
El SRC sostiene a estos pacientes. Siempre lo ha hecho desde el 2001. Hemos creado dentro del SRC un lugar amable, cálido donde el paciente tiene un lugar, se le trata como un sujeto, donde se le tiene en cuenta, se le respeta y se le acompaña. El futuro es incierto si el Cat Salut sigue pidiendo altas de estos pacientes. Pienso que muchas de las personas que atendemos en la actualidad, con estas directrices ya no entrarían al SRC por los cambios de criterios y perfiles. Desde mi punto de vista, es condenar a estas personas a ir errando por el mundo sin rumbo o a ser vagabundos durmiendo en la calle. Estos pacientes, deambulando por la calle, producen inquietud y alerta vecinal, y eso augmenta el estigma en salud mental. A parte, los programas de atención domiciliaria (SAD y PSALL) quedan cortos para sostener estos perfiles. Y los actuales acompañantes psiquiátricos (PSI) no pueden hacer este papel sin acabar tarde o temprano dando un alta también.
Con estos nuevos tiempos donde se quiere resultados inmediatos y rápidos, cuesta encontrar lugares para el trabajo a lo largo de años en la psicosis. No hay espacio a la paciencia ni demasiado tiempo para dedicar a los pacientes más graves. Dentro del paradigma de la recuperación, estos se pueden mejorar pero, desde mi punto de vista, son pacientes para toda la vida en la Red de Salud Mental porque necesitan una estructura que los sostenga, dada la fragilidad clínica. Es igual que las MILLE, algunos pacientes necesitan de un espacio así porque les hace falta atención 24 horas y, con los recursos que hay, no se pueden sostener en la Comunidad.
¿Quién atenderá a estos pacientes? Parece que se les quiera borrar del mapa, ignorar su existencia. Pacientes con poco margen de recuperación, con empeoramiento, con deterioro progresivo a todos los niveles… No son pacientes para hacer intervención grupal. Sólo se les puede escuchar, acompañándolos, conteniéndoles y ayudándoles a construir el delirio en el diálogo con un otro. No es fácil integrarles en la Comunidad porque son vividos como una amenaza, un peligro, como a algo vergonzoso, denigrante, indigno u ofensivo. Son personas que ocultar, personas sobre las que cae inexorablemente el estigma en salud mental. En este momento, se está atentando contra todos los derechos que tienen estas personas. Tienen derecho a ser atendidos, respetados, ayudados, escuchados… No a ser excluidos o invisibles.
Antes se les encerraba y ahora teóricamente tienen todos los derechos, cuando no saben ni qué hacer con ellos… Estamos marginándoles al no tener ningún lugar donde ser atendidos dignamente. Hace falta que tengan delante alguien que ponga deseo sobre sus posibilidades de hacer alguna cosa con su vida, alguien que le dé oportunidades.
Los profesionales de los SRC no nos sentimos escuchados por la Administración cuando alegamos argumentos para intentar revocar algunos objetivos anuales. Así que tendremos que buscar fórmulas para no dejar a estos pacientes desatendidos, por no ir en contra de la ética profesional. A parte que toda esta nueva línea inquieta a los pacientes que llevan más tiempo en el SRC, sintiendo el hacha del alta encima. Así las altas no son vividas como éxitos, sino como condenas, como una nueva expulsión de su actual sociedad, de su microcosmos que es la comunidad de personas atendidas en el SRC.
Con este artículo intento dar voz a quien no la tiene, a los más frágiles, a los que necesitan protección de su derecho a recibir atención profesional, como la han recibido a lo largo de la historia. Ellos no tienen posibilidad de defender sus derechos por sí mismos.
Esperando que se cumplan mis deseos, seguiremos trabajando, manteniendo la ética profesional más allá de modas y burocracias.
Por una salud mental llena de derechos y oportunidades.
Este artículo ha sido creado a partir del diálogo con mi gran amiga y compañera de profesión, Cristina Bigas. Desde aquí le doy las gracias por estas conversaciones tan enriquecedoras que han dado como fruto este artículo.
REFERENCIAS:
CONSELL ASSESSOR DE SALUT MENTAL I ADDICCIONS. GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SALUT (juliol 2020). “Serveis de Rehabilitació Comunitària a Catalunya”.Edició Direcció General de Planificació en Salut.