🇪🇸 Por una alternativa psicoanalítica al DSM
La primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) fue publicada en 1952 por la Asociación Americana de Psiquiatría.
Una de las motivaciones centrales para su creación fue la necesidad de establecer criterios estadísticos respecto de las enfermedades mentales, puesto que esas categorías son utilizadas con finalidades militares, sociales, sanitarias, de compañías de seguros y un amplio etc.
Desde esa primera edición han transcurrido unos 74 años, y estamos en la quinta versión de este manual con el que se forman y practican los psiquiatras y psicólogos de casi todo el mundo.
Estamos ante un escrito, un código, que como tal tiene efectos reales, tanto sobre la orientación conceptual de los clínicos y sus prácticas médicas o psicoterapéuticas, como para los pacientes.
El DSM no aborda la etiología de los “trastornos mentales”. Es un manual descriptivo. Tiene en cuenta los factores psicosociales en el desencadenamiento de los síntomas, y no remite a determinismos genéticos o de la neurofisiología cerebral. No obstante, indica a menudo que las pruebas de laboratorio muestran que hay alteraciones en las neuroimágenes, los electroencefalogramas o los neurotransmisores de algunos trastornos.
Un presupuesto ideológico
Si bien no niega los determinismos ambientales, este manual parte de un presupuesto ideológico no enunciado: que el cerebro comanda nuestras funciones psíquicas y por ende nuestro pensamiento y nuestros actos.
De allí que las investigaciones sobre las distintas manifestaciones psicopatológicas, estén encaminadas a verificar ese presupuesto, e incluso a sostener el origen genético de las mismas, a pesar de que no hay evidencia de que así sea más que en un número muy reducido de “trastornos”, y que incluso en esos casos, se trate de predisposiciones que dependen de una combinatoria de factores.
Los psicoanalistas estamos de acuerdo en general con quienes proponen que se tengan mucho más en cuenta los factores ambientales: socio-económicos, familiares, hechos traumáticos, etc.
No obstante, estos factores no tienen un efecto mecánico directo sobre los individuos, sino que se articulan en función de las fantasías que condicionan la lectura que éstos hacen de los mismos. Ese es el campo que concierne a nuestra práctica y nuestra teoría, y es lo que el psicoanálisis puede aportar a la comprensión científica de la clínica del sujeto.
El DSM utiliza ocasionalmente la noción de sujeto, aunque generalmente entendida desde la perspectiva de la consciencia y de las conductas observables. El descubrimiento freudiano introduce, por el contrario, la idea de un sujeto dividido respecto de su deseo y de sus modalidades de goce.
La experiencia clínica muestra que el sufrimiento psíquico no puede comprenderse únicamente desde una descripción de síntomas ni desde determinismos neurobiológicos. Los pacientes expresan conscientemente su deseo de curarse, pero al mismo tiempo repiten inconscientemente aquello que les hace sufrir. Esta paradoja constituye uno de los núcleos fundamentales de la clínica psicoanalítica.
El presupuesto de que el cerebro comanda el psiquismo del sujeto, elide el hecho evidente de que somos seres parlantes: es lo que caracteriza a nuestra especie. El sujeto que nos concierne es un ser hablante que está inserto en la estructura del lenguaje desde su nacimiento. Una estructura que nos sobredetermina, al tiempo que nos humaniza.
La historia familiar, los deseos conscientes e inconscientes de quienes reciben al niño y las modalidades singulares de inscripción en el lenguaje participan activamente en la constitución de la vida psíquica.
De hecho, quien comanda tanto nuestro cerebro como nuestro organismo, es el sujeto que habla y no al revés. Un sujeto que no se localiza en ningún área cerebral, sino que emerge en la interlocución con los otros.
Por ello, la clínica no puede reducirse exclusivamente al funcionamiento cerebral ni a una clasificación descriptiva de “trastornos”.
Desde esta perspectiva, la escucha clínica y la transferencia ocupan un lugar central. La medicación puede en muchos casos aliviar o estabilizar determinados síntomas, pero no resuelve por sí misma los conflictos subjetivos que están en juego. El trabajo clínico apunta entonces a que cada sujeto pueda realizar una elaboración singular respecto de su sufrimiento y de sus modos de goce.
Algunos puntos que merecen una revisión del DSM
1) Cabría un estudio técnico de los criterios que han llevado a abandonar la semiología de la psiquiatría clásica que distinguía las grandes categorías psicopatológicas, en favor de la descripción de una multiplicidad de “trastornos” que ya no aparecen vinculados a la lógica de los cuadros psicóticos o neuróticos.
2) Esta multiplicidad de “trastornos”, cada día más amplia, está al servicio de la administración de fármacos específicos para cada uno de ellos. Por tomar el ejemplo del diagnóstico de bipolaridad: antes, en EEUU se atribuía al 1% de la población, mientras que ahora esa cifra ronda el 25%, y las recetas de estabilizadores del estado de ánimo han aumentado en un 400% para niños y un 4.000% para adultos (1). Actualmente, España es el líder mundial en el consumo de benzodiazepinas, que se ha triplicado en los últimos 17 años. Por lo demás, un mismo paciente puede estar medicado por diversos trastornos, sin ningún criterio que dé cuenta de la lógica de la enfermedad.
3) Esto ha generado un gasto desmesurado en medicamentos por parte de los sistemas públicos de salud, lo que ha llevado últimamente a que diversos gestores de salud pública vean que esa progresión puede hacer insostenible al sistema mismo. Ello va en detrimento de la inversión en prácticas psicoterapéuticas y sobre todo de la escucha de los pacientes, puesto que la demanda excede en mucho las posibilidades de atención: las visitas se programan con intervalos cada vez más largos. De allí que la angustia y los síntomas reaparezcan o recrudezcan, lo que reproduce un ciclo infernal de más demanda y más prescripción de psicofármacos que intentan silenciar el grito de sufrimiento de los pacientes.
4) Este modelo representa un enorme beneficio para los laboratorios farmacéuticos, que condicionan tanto la investigación científica como la práctica médica y psiquiátrica, que así continúan sosteniendo subrepticiamente que los “trastornos mentales” están determinados por el funcionamiento cerebral, aunque el DSM se abstenga de plantearlo. Una ideología que además de quitar responsabilidad a los pacientes y a sus familias, hace que la medicación sostenida a largo plazo, tenga efectos iatrogénicos sobre su funcionamiento cerebral. (2) (3)
5) Estimamos que es necesario un análisis epistemológico de los criterios de los que se parte en cuanto a la cientificidad de este manual. Es esperable que los científicos participen de lo que Bachelard denominaba el “espíritu científico”, es decir que fundamenten sus teorías en la razón y estén abiertos a otras teorías o hechos que puedan invalidar o modificar las suyas, tal como sostenía Popper. Es algo exigible para los psicoanalistas, pero también para los que tengan otra orientación conceptual y práctica.
Los psicoanalistas estamos en condiciones de plantear una alternativa que, partiendo de las categorías psicopatológicas de la psiquiatría clásica, dé cuenta de los determinismos que explican el funcionamiento de los diversos tipos clínicos en función del deseo y el goce del sujeto. Algo que no excluye en absoluto el necesario abordaje de cada paciente en su singularidad.
Marcelo Edwards
Alfonso Gomez Prieto
Mariana Leibner
Alejandro Pignato
Lucía Pose
Bibliografía:
(1) Leader, Daniel, Estrictamente bipolar, 2015, Ed. Sexto Piso. Madrid.
(2) Gotszche, Peter, Medicamentos que matan y crimen organizado. Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud, 2014, Los libros de Lince, Barcelona.
(3) Gotszche, Peter, Psicofármacos que matan y denegación organizada, 2016, Los libros de Lince, Barcelona.
🇫🇷 Pour une alternative psychanalytique au DSM
La première édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) a été publiée en 1952 par l’Association américaine de psychiatrie.
L’une des motivations centrales à sa création fut la nécessité d’établir des critères statistiques concernant les maladies mentales, ces catégories étant utilisées à des fins militaires, sociales, sanitaires, par les compagnies d’assurances, et un large et cetera.
Depuis cette première édition, quelque 74 ans se sont écoulés, et nous en sommes à la cinquième version de ce manuel qui sert à former et orienter les psychiatres et psychologues de presque tout le monde.
Nous avons affaire à un écrit, un code, qui en tant que tel produit des effets réels, aussi bien sur l’orientation conceptuelle des cliniciens et leurs pratiques médicales ou psychothérapeutiques, que sur les patients.
Le DSM n’aborde pas l’étiologie des « troubles mentaux ». C’est un manuel descriptif. Il tient compte des facteurs psychosociaux dans le déclenchement des symptômes, et ne renvoie pas à des déterminismes génétiques ou de la neurophysiologie cérébrale. Il indique néanmoins souvent que les examens de laboratoire révèlent des altérations dans les neuroimages, les électroencéphalogrammes ou les neurotransmetteurs de certains troubles.
Un présupposé idéologique
Bien qu’il ne nie pas les déterminismes environnementaux, ce manuel part d’un présupposé idéologique non énoncé : que le cerveau commande nos fonctions psychiques et, par conséquent, notre pensée et nos actes.
C’est pourquoi les recherches sur les différentes manifestations psychopathologiques visent à vérifier ce présupposé, voire à soutenir l’origine génétique de celles-ci, en dépit du fait qu’il n’existe aucune preuve en ce sens, sauf pour un nombre très réduit de « troubles », et que même dans ces cas, il s’agit de prédispositions dépendant d’une combinaison de facteurs.
Les psychanalystes s’accordent en général avec ceux qui proposent de tenir davantage compte des facteurs environnementaux : socio-économiques, familiaux, événements traumatiques, etc.
Ces facteurs n’ont toutefois pas un effet mécanique direct sur les individus ; ils s’articulent en fonction des fantasmes qui conditionnent la lecture que ces derniers en font. C’est là le champ qui concerne notre pratique et notre théorie, et c’est ce que la psychanalyse peut apporter à la compréhension scientifique de la clinique du sujet.
Le DSM utilise occasionnellement la notion de sujet, généralement entendue cependant depuis la perspective de la conscience et des comportements observables. La découverte freudienne introduit, au contraire, l’idée d’un sujet divisé par rapport à son désir et à ses modalités de jouissance.
L’expérience clinique montre que la souffrance psychique ne peut se comprendre uniquement à partir d’une description de symptômes ni à partir de déterminismes neurobiologiques. Les patients expriment consciemment leur désir de guérir, mais répètent simultanément de façon inconsciente ce qui les fait souffrir. Ce paradoxe constitue l’un des noyaux fondamentaux de la clinique psychanalytique.
Le présupposé selon lequel le cerveau commande le psychisme du sujet occulte le fait évident que nous sommes des êtres parlants : c’est ce qui caractérise notre espèce. Le sujet qui nous concerne est un être parlant inscrit dans la structure du langage depuis sa naissance. Une structure qui nous surdétermine, tout en nous humanisant.
L’histoire familiale, les désirs conscients et inconscients de ceux qui accueillent l’enfant, et les modalités singulières d’inscription dans le langage participent activement à la constitution de la vie psychique.
De fait, c’est le sujet qui parle qui commande aussi bien notre cerveau que notre organisme, et non l’inverse. Un sujet qui ne se localise dans aucune aire cérébrale, mais qui émerge dans l’interlocution avec les autres.
C’est pourquoi la clinique ne peut se réduire exclusivement au fonctionnement cérébral ni à une classification descriptive de « troubles ».
Dans cette perspective, l’écoute clinique et le transfert occupent une place centrale. La médication peut dans bien des cas soulager ou stabiliser certains symptômes, mais elle ne résout pas par elle-même les conflits subjectifs en jeu. Le travail clinique vise alors à permettre à chaque sujet d’élaborer de façon singulière sa souffrance et ses modes de jouissance.
Quelques points qui méritent une révision du DSM
1.- Une étude technique des critères ayant conduit à abandonner la sémiologie de la psychiatrie classique — qui distinguait les grandes catégories psychopathologiques — au profit de la description d’une multiplicité de « troubles » qui n’apparaissent plus liés à la logique des tableaux psychotiques ou névrotiques, serait souhaitable.
2.- Cette multiplicité de « troubles », chaque jour plus étendue, est au service de l’administration de médicaments spécifiques pour chacun d’eux. Pour prendre l’exemple du diagnostic de bipolarité : auparavant, aux États-Unis, il était attribué à 1 % de la population, alors qu’aujourd’hui ce chiffre avoisine les 25 %, et les prescriptions de stabilisateurs de l’humeur ont augmenté de 400 % pour les enfants et de 4 000 % pour les adultes (1). Actuellement, l’Espagne est le premier consommateur mondial de benzodiazépines, dont la consommation a triplé au cours des 17 dernières années. Par ailleurs, un même patient peut être médicamenté pour plusieurs troubles, sans aucun critère rendant compte de la logique de la maladie.
3.- Cela a engendré une dépense démesurée en médicaments de la part des systèmes publics de santé, au point que divers gestionnaires de la santé publique constatent désormais que cette progression risque de rendre le système lui-même insoutenable. Cela se fait au détriment de l’investissement dans les pratiques psychothérapeutiques et surtout de l’écoute des patients, car la demande dépasse de loin les possibilités de prise en charge : les consultations sont programmées avec des intervalles de plus en plus longs. De là, l’angoisse et les symptômes réapparaissent ou s’aggravent, ce qui reproduit un cycle infernal de demande toujours accrue et de prescription toujours plus importante de psychotropes qui tentent de faire taire le cri de souffrance des patients.
4.- Ce modèle représente un bénéfice considérable pour les laboratoires pharmaceutiques, qui conditionnent aussi bien la recherche scientifique que la pratique médicale et psychiatrique, lesquelles continuent ainsi de soutenir subrepticement que les « troubles mentaux » sont déterminés par le fonctionnement cérébral, bien que le DSM s’abstienne de l’affirmer. Une idéologie qui, outre le fait de déresponsabiliser les patients et leurs familles, fait que la médication maintenue sur le long terme produit des effets iatrogènes sur leur fonctionnement cérébral. (2) (3)
5.- Nous estimons qu’une analyse épistémologique des critères de scientificité de ce manuel est nécessaire. Il est attendu que les scientifiques participent de ce que Bachelard appelait l’« esprit scientifique », c’est-à-dire qu’ils fondent leurs théories sur la raison et soient ouverts à d’autres théories ou faits susceptibles d’invalider ou de modifier les leurs, comme le soutenait Popper. C’est quelque chose d’exigible des psychanalystes, mais aussi de ceux qui ont une autre orientation conceptuelle et pratique.
Les psychanalystes sont en mesure de proposer une alternative qui, partant des catégories psychopathologiques de la psychiatrie classique, rende compte des déterminismes expliquant le fonctionnement des différents types cliniques en fonction du désir et de la jouissance du sujet. Ce qui n’exclut nullement l’abord nécessaire de chaque patient dans sa singularité.
Marcelo Edwards
Alfonso Gomez Prieto
Mariana Leibner
Alejandro Pignato
Lucía Pose
Bibliographie :
(1) Leader, Daniel, Strictly Bipolar, 2015, Ed. Sexto Piso, Madrid.
(2) Gøtzsche, Peter, Médicaments mortels et crime organisé. Comment l’industrie pharmaceutique a corrompu le système de santé, 2014, Los libros de Lince, Barcelona.
(3) Gøtzsche, Peter, Psychotropes mortels et déni organisé, 2016, Los libros de Lince, Barcelona.